​男子反复发烧一停药就烧，在诊所医院都无效，我是这样揪出元凶的

男子反复发烧一停药就烧，在诊所医院都无效，我是这样揪出元凶的

—— 杨申英/文 河南省人民医院 2018级规培生

阅读提示：以下转载我的首培学员，杨申英的科普文章。她的本科内科学我讲了消化部分，她毕业工作，规培又选择我做规培首培导师，是我地地道道的亲学生！我给她额外提出了半年一篇所管患者临床思维原创科普文章的写作任务。前段时间，她传给我一份她书写的文章，让我修改，我直接点出来几处明显缺陷的地方，小杨辩解说，这是MDT讨论的病例，但是我告诉她，无论什么讨论，我们的科普，必须真实，所有的结果必须有确凿的证据，不按照套路逻辑思维，想当然的思维要不得！我建议她阅读书籍文献，拒绝给她转载那篇文章！也许我说话有点重。我能够隐约感觉到小杨的沮丧！但是，我不会因为心疼学生就降低标准！这不，这第二篇文章写出来了！虽然文笔有些稚嫩，但是，即使是一个工作多年的老道的内科高年资医生，能够不被她这么规范的思维所折服吗？

尝试用套路诊断发热

这是一个52岁的男性患者，因为长期不明原因的发热，被收到了住院部，我是他的主管规培医生。

通过详细询问，我了解了患者的发病经过和诊断治疗过程：这两个月来，没有什么确切的原因和诱因，患者开始出现发热，有时候上午开始，有时候却是下午发热，体温最高可达38.6℃，于是求助于当地的诊所，让他吃了“感冒药”，烧就退了下来，可是，一停药就又烧了起来。

这可怎么办呢？一直靠吃退烧也不是办法呀！

于是，4月23号他们就去了当地城市的中医院就诊，检查胸部CT，回示有肺部感染。验血发现C-反应蛋白增高，心脏超声报有室间隔缺损。中医院的医生认为有感染，就开始给患者用了“注射用头孢西丁钠和乳酸左氧氟沙星注射液联合静脉点滴”，使用抗生素的第2天，患者的体温就降下去了，可是，到了第6天又开始发热。

难道是细菌耐药了？他们就给患者更换了抗生素，改成“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”，结果用药后体温很快就恢复了正常，当又用了9天抗生素后，复查胸部CT显示炎症较前好转后就出院了。

回到家第2天，患者又开始发热，再次在当地诊所输“头孢他啶”，第2天体温就正常了，继续在当地输了7天。他们既不敢停药！也害怕长期用药对身体造成伤害！这就投奔我们省医这边来住院了。

这么复杂的疾病，这么纷繁的线索，我究竟该从哪里下手，才能更快地接近正确诊断，给患者做出更好的治疗呢？我想起来我的首培导师梁宝松教授曾经给我的教诲：“在规培过程中，凡是自己主管的患者，都需要认真按照诊断思路去进行逻辑思维，不能东一榔头西一斧子！一定要有章法！如果不是按照临床思路，就算是诊断对了，也是蒙出来的，在我这里给不了分数！”

这也是我第一次尝试着做一回有自己诊断思想的住培医生。

补充问诊信息的摘要：患者有先天性心脏病病史（室间隔缺损），近3年在石灰窑场工作，没有肺炎，肺结核及其他肺部感染性疾病，这两个月没有受凉感冒，过度劳累。近期也无外出旅游史，没有被蚊虫叮咬史。没受过外伤、做过重大手术，大小便也都正常，体重无明显变化。

体格检查：胸骨左缘可闻及明显全收缩期粗糙杂音。皮肤无皮疹、紫癜，无关节肿痛。

诊断套路一 思考诊断的顺序如下：首先考虑常见病多发病再考虑少见病；先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；先考虑可治性疾病再考虑无法治疗疾病；先一元论再多元论；还要考虑当地流行和发生的传染病与地方病；还需要考虑以病人为整体原则。

诊断套路二 发热病因分类的套路：1、感染性发热: 病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体放线菌、真菌和原虫； 2、非感染性发热 ：（1）、结缔组织病 ；（2）内分泌代谢疾病 ；（3）恶性肿瘤；（4）自主神经功能紊乱。

根据患者反复抗生素使用有效，停药反复再发热2月病史，既往有先天性心脏病，除了发热，无其它中毒症状，考虑肺部感染，感染迁移，引起亚急性感染性心内膜的可能性较大。

给予患者完善了感染的病原学检测、结核分枝杆菌T细胞检测、免疫相关性指标、血培养+药敏、胸部CT、综合超声心动图+室壁运动分析和肿瘤标志物、血常规、CRP等检查。化验结果：降钙素原定量:0.12ng/ml，CRP正常，其余指标都无异常。初步排除了甲亢、结核、免疫相关性疾病。最终2次抽血，八瓶，血培养：均回示戈登链球菌感染（属于感染性心内膜炎的常见细菌），彩超示：先天性心脏病室间隔缺损病断垣处赘生物，胸部CT未见炎症。这就明确了亚急性感染性心内膜炎的诊断，也用一元论完美的解释了，在市中医院就诊时，刚开始用二联抗生素有效，后来又没效了，虽然入院的时候当地医院心脏超声没报赘生物，可能住院期间，肺部链球菌在炎症部位吸收入血，在血流压差大的下游，利于细菌的沉积生长，而感染性心内膜炎的抗生素治疗疗程至少4周，疗程不够，就导致细菌未完全根除，反复发热。

明确了诊断后，给患者和家属沟通了病情，并告知患者家属赘生物脱落随血流流向其他部位造成脑、脾、肾栓塞的严重性后，患者及家属选择了去心外科行抗生素联合手术治疗。

这是我写的第二个关于发热待查的病人，第一个病人发给我的首培导师梁主任的时候，他一方面鼓励我能自己写出来就往前迈进了一步，然后他不嫌其烦的指出我很多想当然的主观思考诊断想法，使用微信打字跟我交流了一个多小时，给我提出了几个问题后建议我查阅资料，最后我实在不好意思浪费老师的宝贵时间，就主动的结束了聊天。

这篇文章写的也许还很幼稚，这漏洞百出的分析，也许可以证明我只是个职场菜鸟而已。尽管挨了批评，有些失望和沮丧！可是我还是非常感谢梁主任让我有了对自己主管患者有了按照思维套路诊断的意识和主动性，我幸运遇到了肯指点我的首培导师，一句话概括我现在的内心感悟，那就是：且行且珍惜，争取三年规培回去后，是一个能独立诊断的合格医生！！！（本号总顾问梁宝松教授，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师、教授）

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